Aanmelden

Wil je deelnemen aan ons behandelprogramma als zelfstandige of werknemer met burn-out klachten? 

Door het invullen van onderstaande gegevens kun je jezelf direct bij ons aanmelden. Na het ontvangen van het ingevulde formulier nemen we telefonisch contact met je op. Vervolgens plannen we een telefonische screening in bij één van onze GZ-psychologen. 

Wil je als bedrijfsarts of werkgever een aanmelding doen voor je cliënt of werknemer, dan kun je het contactformulier invullen. Dan bellen we u spoedig. Bij aanmelding zal de cliënt of werknemer zelf het aanmeldformulier in kunnen vullen. 

Contact


 


Persoonlijke gegevens

Geslacht

Adresgegevens

Contactgegevens

Identificatie

Gezinssamenstelling

Aanvullende informatie



Ga boven verder  

Opleiding en werk

Eerdere trajecten

Heb je in het verleden al eerder behandeling gehad voor burn-out klachten?

Denk aan psychologische behandeling, coachingstrajecten, trainingen om stress te leren hanteren, etc.

Omschrijving klacht en medicatie

Medicatie

Bedankt voor je bericht. Er wordt contact met je opgenomen.

 

VERZENDEN